...............صدر المجلد الأول من موسوعة الآثار في سورية...............ترقبو صدور المجلد الأول من موسوعة العلوم والتقانة ...............صدور المجلد الأول من موسوعة الآثار في سورية...............صدور المجلد الثاني عشر من الموسوعة الطبية المتخصصة بعنوان الأمراض العصبية ...............المدير العام لهيئة الموسوعة العربية الأستاذ الدكتور محمود السيد...............صدر المجلد الحادي عشر من الموسوعة الطبية المتخصصة ويتضمن أمراض الرأس ...............صدر المجلد العاشر من الموسوعة الطبية المتخصصة وهو بعنوان: الأمراض النَّفسيّة ...............إلى زوار موقع هيئة الموسوعة العربية الكرام، نلفت عنايتكم إلى أنه لا يوجد حساب لهيئة الموسوعة العربية على أي من مواقع التواصل الاجتماعي...............صدر المجلد السابع والأخير من الموسوعة القانونية المتخصصة ...............دور النشر والمكتبات المعتمدة لتوزيع الموسوعة العربية

المجلد الخامس عشر >> العلوم الصحية>> طب بشري >> القلب (جراحة-)

القلب (جراحة-) Cardiac surgery Chirurgie du cœur

القلب (جراحة ـ)

 

يَعُدُ معظم المؤرخين عام 1938 بداية عصر جراحة القلب الحديثة، حين ربط الجراح الأمريكي غروس Gross القناة الشريانية بنجاح، إلا أن عمليات القلب المفتوح كان عليها أن تنتظر تطوير طرق تخفيض حرارة الجسم على يد أمثال بيغلو Bigelow، واستحداث جهاز القلب ـ الرئة الاصطناعي على يد غيبون Gibbon. وقد أجريت أول عملية قلب مفتوح (إغلاق فتحة بين الأذينين) عام 1953، تبعتها عمليات إصلاح وعمليات تلطيف عدد من الآفات القلبية الخلقية. وأجريت أول عملية تبديل صمام عام 1961 من قبل ستار Starr، ثم أول عملية زرع قلب عام 1967 من قبل بارنارد Barnard، وأول عملية مجازة إكليلية عام 1967 من قبل فاڤالورو وايفلر Favaloro & Effler.

مفاهيم أساسية

ـ الشقوق الجراحية المستخدمة للوصول إلى القلب: تُجرى معظم عمليات القلب اليوم عن طريق شق عظم القص طولانياً في المنتصف، وذلك لأن هذا الشق يسمح للجراح بالوصول إلى نواحي القلب وأجوافه كافة. إلا أنه يمكن إجراء بعض العمليات القلبية (خاصة منها الملطفة) عن طريق شقوق معترضة في جدار الصدر الأيسر أو الأيمن، كما أن عدداً من الجراحين يسعون مؤخراً إلى إجراء عمليات القلب عن طريق شقوق مصغرة تسمح بإدخال أجهزة للتنظير وأدوات خاصة تستخدم على القلب مباشرة أو بوساطة جهاز الرجل الآلي Robot.

ـ عمليات القلب المغلق والقلب المفتوح: تطلق عبارة عملية القلب المغلق على العمليات التي تصلح فيها آفة داخل القلب أو خارجه (في الأوعية الكبيرة) من دون فتح جوف من أجواف القلب. أما عمليات القلب المفتوح فهي الإجراءات الجراحية التي يُبضع فيها أحد أجواف القلب أو أوعيته الكبيرة لإصلاح الآفة بالعين المجردة، و تتم معظم عمليات القلب المفتوح اليوم بمساعدة جهاز يجمع الدم الوريدي الذي يرد إلى الأجوفين العلوي والسفلي في مستودع و يمزجه بالأكسجين (وبذلك يعمل عمل الرئتين)، ثم يدفعه إلى الشريان الأبهر (أو أحد فروعه) ليتوزع في أنحاء الجسم عن طريق الشرايين المحيطية (وبذلك يعمل عمل القلب). يدعى هذا الجهاز بجهاز القلب ـ الرئة الاصطناعي heart-lung machine، وهو يخول الجراح تفريغ القلب من معظم ما يحويه من الدم ( ليتمكن من رؤية العلة وإصلاحها)، ويسمح بتبريد الدم مركزياً (لحماية الدماغ والقلب في أثناء العملية)، كما يسمح بتمديد الدم، وهو أمر مطلوب للوقاية من مضاعفات نقل كميات كبيرة من الدم في أثناء العملية.

وتحتاج معظم عمليات القلب المفتوح إلى توقيف حركته كي يتسنى للجراح القيام بمهمته، مما يستوجب تطبيق إحدى طرق حماية العضلة القلبية لمنع إصابتها بالأذى من نقص التروية، ويستخدم اليوم لهذا الغرض شلّ العضلة القلبية في بداية العملية بزرق محلول دموي أو بلوري فيزيولوجي يحوي شاردة البوتاسيوم (إضافة أحياناً إلى المغنيزيوم)، داخل الأبهر الصاعد، وأحياناً بالاتجاه الراجع عن طريق الجيب الإكليلي.

ـ عمليات القلب النابض: إذا لم يكن من الضروري فتح أحد أجواف القلب (كما هي الحال في عمليات الشرايين الإكليلية الكائنة على سطح القلب) يلجأ بعض الجراحين إلى إجراء العملية بشروط القلب النابض، لتلافي المضاعفات التي قد تحدث من استخدام جهاز القلب ـ الرئة الاصطناعي، وقد تطورت تقنية الأجهزة الخاصة لتثبيت ناحية من نواحي القلب (بينما يُسمح لبقية العضلة القلبية بالنبضان) كي يتمكن الجراح من إجراء مفاغراته على سطح القلب بسكون نسبي.

ـ العمليات الملطفة والعمليات النهائية: في بعض الآفات الولادية يحتاج الجراح إلى إجراء عملية ملطفة كمرحلة أولى، إما لجلب المزيد من الدم للرئتين لتحسين أكسجة الطفل العامة، أو لتضييق الشريان الرئوي منعاً من ازدياد جريان الدم في الرئتين، وتولد ارتفاع في المقاومة الرئوية، وتتبع إحدى العمليات الملطفة عملية إصلاح نهائية بعد بضع سنوات.

عمليات القلب الجراحية

1ـ عمليات التامور:

ـ الاندحاس (السطام) القلبي الحاد: يحدث الاندحاس نتيجة تراكم سائل أو دم في جوف التامور بسرعة، كما يحصل بعد أذية ثاقبة للعضلة القلبية أو بعد عملية جراحية قلبية، مما يحد من قدرة القلب على دفع الدم و يعرض المريض للصدمة. ومعالجة الاندحاس الحاد تتم إسعافياً بسحب كمية من السائل عن طريق بزل التامور (من أسفل عظم القص عادة)، فإذا لم يكفِ البزل لإنقاذ المريض، أو تكرر تشكل السائل التاموري، وجب فتح الصدر وإغلاق ثقب القلب جراحياً.

ـ الرتوج والأكياس التامورية: هي آفات ولادية نادرة تكشف عادة بالصورة الشعاعية في الجزء الأمامي من المنصف ولا تسبب أعراضاً، لكن يستوجب كشفها واستئصالها لتمييزها من الآفات الأكثر خطورة.

ـ التهابات التامور: يسببها عادة فيروس، وقد تسببها جراثيم السل (التدرن)، ويكمن دور الجراح في بزل التامور، أو استئصال خزعة منه عن طريق شق أيسر عظم القص لتشخيص سبب الالتهاب أو إفراغ السائل التاموري، وقد تتحول الحالات الحادة إلى التهابات مزمنة حاصرة (مضيقة) تتصف بتليف وتسمك (وأحياناً تكلس) وريقتي التامور مسببة الاندحاس المزمن، الذي يحتاج عادة إلى عملية تقشير القلب من قبل الجراح.

ـ أورام التامور: وهي نادرة، وأكثر الأورام البدئية الحميدة شيوعاً أورام الوريقة المتوسطة mesothelioma التي تُعالج بالاستئصال الجراحي. أما الأورام الخبيثة والانتقالية فغير قابلة للشفاء عادة.

2ـ عمليات القلب الولادية: تقسم آفات القلب الولادية مدرسياً إلى آفات مزرِّقة (مسببة لزرقة الطفل) وأخرى غير مزرِّقة، ويُشخص معظمها عن طريق تخطيط صدى القلب echocardiography، وفيما يأتي أكثر هذه الآفات شيوعاً مع لمحة عن إنذار كل منها.

أـ آفات القلب الولادية غير المزرِّقة:

ـ القناة الشريانية السالكة: تبقى القناة الشريانية الجنينية مفتوحة في أقل من 1% من الأطفال بعد عمر السنة، فتتسبب بتحويلة من الأيسر إلى الأيمن بين الدورانين المجموعي (الجهازي) والرئوي، وتُغلق القناة أو تقطع بعملية قلب مغلق عبر شقٍ جانبيٍ أيسر للصدر، وبنتائج ممتازة.

ـ تضيق برزخ الأبهر: يحدث هذا في نهاية القوس الأبهرية مسبباً ارتفاع الضغط الشرياني في النصف الأعلى من الجسم، وتصلح الآفة باستئصال منطقة التضيق أو تصنيع الأبهر (عملية قلب مغلق) عبر شقٍ جانبي أيسر للصدر، وبنتائج جيدة.

ـ التضيق الصمامي الرئوي: يحصل من التحام زوايا الصمام الرئوي ولادياً، ويستطب توسيع الصمام بالقثطرة والبالون أو بالجراحة (قلب مفتوح)، إذا كان مدروج (ممال) الضغط الانقباضي عبر الصمام عالياً.

ـ الفتحة بين الأذينين: تنتج من نقص في تشكل الحاجز الأذيني في الجنين وقد تترافق مع فَلح (شق) في الصمام التاجي، وتتسبب في تحويلة يسرى ـ يمنى، وتغلق بشروط القلب المفتوح، وبنتائج ممتازة.

ـ الفتحة بين البطينين: وهي أكثر الآفات القلبية الولادية شيوعاً، ويصادف أكثرها في القسم الغشائي من الحاجز بين البطينين، وتسبب تحويلة يسرى ـ يمنى. وقد تنغلق الفتحات الصغيرة تلقائياً في السنوات الأولى من العمر، ولكن الفتحات الكبيرة قد ينتج منها ازدياد في المقاومة الرئوية، ويُستطب إغلاقها بشروط القلب المفتوح باستخدام رقعة من قماش صنعي، وخطورتها قليلة، ونتائجها جيدة عموماً.

ـ القناة الأذينية - البطينية الكاملة: هي آفة غير شائعة تنتج من نقص نمو الوسادتين الشغافيتين الأمامية والخلفية، مما يسبب تشوه واتصال الصمامين التاجي والثلاثي الشرف مع نقص في الحاجز البطيني وتحويلة يسرى- يمنى، ويجرى الإصلاح الكامل في مراكز جراحة القلب المختصة بنتائج معقولة.

ـ التضيق الأبهري الولادي.

ـ التضيق التاجي الولادي.

ب ـ آفات القلب الولادية المزِّرقة:

ـ رباعية فالو: تعد أكثر الآفات المزرقة شيوعاً بعد عمر الحضانة، وتتصف بتضيق مهم في مخرج البطين الأيمن مترافق مع فتحة كبيرة بين البطينين، وتعالج بعمل جراحي بشروط القلب المفتوح، وبنتائج جيدة، وقد تحتاج بعض الحالات الصعبة إلى عملية تحويلة ملطفة من الدوران المجموعي (عادة من الشريان تحت الترقوة) إلى الشريان الرئوي كمرحلة أولى قبل إجراء عملية الإصلاح النهائية بعد بضع سنوات.

ـ تبادل منشأ الشرايين الكبيرة: تعد هذه الآفة أكثر أسباب الوفاة شيوعاً بين الأطفال المصابين بعلة ولادية قلبية. ينشأ الشريان الأبهر فيها من البطين الأيمن في حين يتصل البطين الأيسر بالشريان الرئوي، ويتم امتزاج الدم بين نصفي القلب عادة بوساطة فتحة بين الأذينين أو فتحة بين البطينين. وقد تترافق هذه الآفة المعقدة مع أي علة قلبية أخرى، وتعالج ـ إن كان الوضع التشريحي والسريري يسمحان بذلك ـ بعملية شبه إسعافية تُجرى في الأسابيع القليلة الأولى من العمر بشروط القلب المفتوح، يُنقل فيها الأبهر والشريان الرئوي إلى موضعهما الطبيعيين بنتائج أصبحت مقبولة في المراكز ذات الخبرة. أما إذا تعذر إجراء هذه العملية، فيُلجأ إلى عملية ملطفة مناسبة في الأشهر الباكرة من العمر تتبعها عملية نهائية يختلف نوعها بحسب الوضع التشريحي لآفة الطفل، والنتائج معظمها غير مُرضي على المدى البعيد.

ـ رتق وانسداد الصمام الثلاثي الشُرَف: لا يوجد علاج حاسم لهذه العلة، التي يمكن تلطيفها بتحويلة مجموعية ـ رئوية، أو يُلجأ في الأطفال بعد سن الرابعة إلى وصل الأذين الأيمن مع الشريان الرئوي (عملية فونتان Fontan)، والنتائج البعيدة المدى غير مضمونة، وغالباً لا تكون مرضية.

ـ شذوذ انصباب الأوردة الرئوية التام: لهذه الآفة الخطرة غير الشائعة أنواع عدة، أكثرها شيوعاً النوع فوق القلبي الذي تصب فيه الأوردة الرئوية بالوريد الأجوف عن طريق جيب مشترك خلف القلب. ويُجرى الإصلاح بعملية مستعجلة بشروط القلب المفتوح لإيصال الدم إلى الأذين الأيسر بخطورة تقدر بنحو 10%.

ـ الجذع الشرياني.

ـ تشوه الصمام الثلاثي الشرف (إبشتاين Ebstein).

3 ـ عمليات الصمامات القلبية في البالغين:

ـ عمليات الصمام التاجي: قد يصاب الصمام التاجي بالالتهاب ثم التليف (وأحياناً التكلس) كمضاعفة للحمى الرثوية، وينتج من هذه الإصابة من الناحية الوظيفية إما تضيق فتحة الصمام، أو قصور الصمام (عدم إمكانية انغلاقه في فترة الانقباض) أو الاثنان معاً (وهو الأرجح)، مما يؤدي إلى درجات متفاوتة من قصور القلب الأيسر وارتفاع الضغط الرئوي، كما قد يؤدي إلى الرجفان الأذيني وتشكل خثرات في الأذين الأيسر، قد تنطلق منها صُمات شريانية خطرة. وتشخص هذه الآفات اليوم بتخطيط صدى القلب، ويستحسن إجراء القثطرة القلبية لدى المسنين لنفي الإصابات الإكليلية المرافقة. وبينما يمكن فتح الصمام المصاب بالتضيق الصرف ـ أحياناً ـ بالإصبع أو بأداة خاصة عن طريق شق تحت الثدي (عملية قلب مغلق)، تجرى اليوم معظم عمليات الصمام التاجي عن طريق شق عظم القص وفتح الأذين الأيسر بشروط القلب المفتوح. ويمكن إصلاح نحو نصف حالات إصابات التاجي الرثوية جراحياً، لكن النصف الآخر يتطلب تبديل الصمام الطبيعي بآخر ميكانيكي (ويتصف بمتانته وطول بقياه، لكنه يستوجب تمييع المريض طوال الحياة) أو حيواني (وهو أكثر فيزيولوجية ولا يحتاج إلى التمييع، لكنه محدود البقيا ويصاب بالتنكس والتكلس بعد مدة تقصر كلما صغر عمر المريض). وتقدر خطورة عمليات إصلاح الصمام التاجي بنحو 2% وقد لا تثبت عدداً طويلاً من السنين فيضطر الجراح إلى إعادة العملية أو تبديل الصمام. وتقدر خطورة عمليات تبديل الصمام التاجي بنحو 5%، وتشمل مضاعفاتها البعيدة المدى إصابة الصمام البديل بالتخثر والصُمّات (5ـ10% سنوياً) أو التهاب الشغاف (2ـ3% سنوياً)، مما يستدعي إعادة التبديل جراحياً.

وقد يصاب الصمام التاجي بالقصور نتيجة توسع حلقة الصمام في حالات توسع البطين الأيسر الناتج من نقص التروية الإكليلي، أو اعتلال العضلة القلبية، كما قد يصاب بالقصور نتيجة تنكس نسيجي مجهول السبب. وفي كل هذه الحالات يمكن إصلاح الصمام جراحياً بطرق باتت معروفة وجيدة النتائج.

ـ عمليات الصمام الأبهري: يصاب الصمام الأبهري بالتندب وربما التكلس، من بعد نوبة تلحق المصاب بالحمى الرثوية، واحتمال إصابة الصمام الأبهري بالرثية يأتي في الدرجة الثانية بعد الصمام التاجي، وينتج من هذه الإصابة عادة تضيق وقصور الصمام، مما يؤدي إلى ضخامة البطين الأيسر وقصور وظيفته. تشخص الآفة الأبهرية عادة بتخطيط صدى القلب، إلا أنه تجرى القثطرة القلبية لدى المسنين وعند الشك في إصابات إكليلية مرافقة. ويحتاج الجراح في معظم الحالات إلى تبديل الصمام المصاب بصمام ميكانيكي أو حيواني. إلا أن هناك في النسبة الصمامات الأبهرية البديلة خيارين آخرين هما: الصمام البشري المنقول من شخص متوفى حديثاً. والصمام الرئوي الذاتي الذي يمكن أن يُنقل إلى الموضع الأبهري من المريض نفسه (عملية روس Ross) في حين يُعوّض عن الصمام الرئوي بصمام بشري، وهي العملية المفضلة عند صغار السن واليافعين. وغني عن القول إن كلاً من الخيارين الأخيرين يجنبان المريض تناول التمييع الدموي، كما أن لهما فائدة خاصة في تبديل الصمام الأبهري المصاب بالتهاب الشغاف.

 وقد يصاب الصمام الأبهري بالتكلس مع تقدم السن، وقد يصاب بالتهاب الشغاف، وخاصة إذا كان مشوهاً ولادياً، وقد يصاب بالقصور في حالات الضعف النسيجي الولادي مثل حالات مارفان Marfan، وحالات أمهات دم الأبهر الصاعد. ويلجأ بعض الجراحين للحفاظ على وريقات الصمام إذا كانت سليمة بعمليات معقدة، لكن تبديل الصمام هو الخيار المطبق في أكثر المراكز الطبية.

تقدر خطورة عملية تبديل الصمام الأبهري بـ 2ـ5% حسب حالة المريض السريرية، وتشبه مضاعفات العملية ما ذكرناه عن تبديل الصمام التاجي.

أخيراً قد يصاب مخرج البطين الأيسر، جهة الحاجز، بين البطينين بالتضخم العضلي المجهول السبب في اليافعين والشباب. هذه الحالة يمكن علاجها دوائياً في معظم الأحوال، لكنها قد تحتاج إلى الإصلاح الجراحي باستئصال قطعة موشورية من الحاجز بين البطينين بعملية غير خطرة.

ـ عمليات الصمام الثلاثي الشُرف: ترافق آفات الصمام الثلاثي الشرف إصابات الصمام التاجي (والأبهري) الرثوية، ولا تحدث وحدها عادة. ومعظم هذه الآفات تتصف بتوسع حلقة الصمام نتيجة توسع البطين الأيمن الثانوي للآفة التاجية، ويندر أن تكون إصابات عضوية.

ويُصنَّع قصور الصمام الثلاثي الشرف الوظيفي بتضييق حلقة الصمام بالغرز الجراحية أو بوساطة حلقة اصطناعية. وتعد عمليات هذا الصمام عالية الخطورة نسبياً لأنها تكون عادة مرافقة لعمليات صمامية أخرى، ويكون القلب في درجات مهمة من القصور الوظيفي.

4 ـ إصلاح العلل الإكليلية الانسدادية: يسبب التدخين وارتفاع الضغط الشرياني والسكري (إضافة إلى عوامل وراثية وثانوية أخرى) تَشَكُّل انسدادات عصيدية في واحد أو أكثر من الشرايين الإكليلية. ويتوضع الانسداد عادة على بعد مسافة قصيرة من منشأ الشريان الإكليلي الظاهر على سطح القلب، وينتج منه نقص في التروية يتظاهر بآلام خناق الصدر أو الاحتشاء القلبي أو قصور العضلة الوظيفي. وقد أصبح بالإمكان تصوير الشرايين الإكليلية الظليلي انتقائياً لتوضيح مكان الانسداد ونسبته وطوله، كما غدا ممكناً إعادة تروية العضلة القلبية، إما بتوسيع مكان التضيق بالبالون (أو بغيره من الأدوات التداخلية)، أو بإجراء عملية المجازة الأبهرية - الإكليلية (وصلة وعائية بين الشريان الأبهر والشريان الإكليلي المصاب من بعد موقع الإصابة).

وتستطب عملية المجازة الأبهرية ـ الإكليلية اليوم لدى المصابين بخناق صدر غير مستجيب للمعالجة الدوائية -إذا لم تكن الآفة المحددة بالتصوير الظليل صالحة للتوسيع ـ بالقثطرة القلبية (إما لتعدد الإصابات أو لموضعها أو شكلها غير المناسب)، ولدى المصابين بعلة انسدادية مهمة في الشريان الإكليلي الأيسر الأصلي (ولو لم تكن هناك أعراض)، وفي المصابين بانسدادت إكليلية مهمة إضافة إلى إحدى مضاعفاتها: أم الدم البطينية أو الفتحة بين البطينين أو القصور التاجي المهم.

وتُجرى العملية في أكثر المراكز الطبية حالياً بشروط القلب المفتوح، ولو أن بعض الجراحين أصبحوا يفضلون إجراءها بشروط القلب النابض، وخاصة عندما تترافق العلة مع قصور وظيفي في الكليتين أو الرئتين، أو عندما يكون المريض متقدماً في السن أو مصاباً باضطراب دموي، لكي يتجنبوا مضاعفات جهاز القلب - الرئة الاصطناعي في هذه الحالات. وقد أصبح ثابتاً أن المجازات الشريانية (خاصة الشريان الصدري الباطن) أفضل من مجازات الوريد الصافن وتفوقها في البقيا (تبقى المجازات الوريدية مفتوحة بنسبة تقدر بنحو 50% بعد 10سنوات مقارنة بنسبة 90% لمجازات الشريان الصدري الباطن). وتقدر خطورة العملية بـ 2 ـ 3% في الأحوال العادية، وتعد وظيفة البطين الأيسر أهم عامل في تحديد الخطورة، وفي حالات قصور وظيفة العضلة الشديد، قد يحتاج المريض لتطبيق مساعدة الدوران بوساطة الضخ البالوني عبر الأبهر إلى بضعة أيام بعد العملية.

ومن عقابيل نقص تروية العضلة القلبية الاحتشاء القلبي؛ وحدوث قصور تاجي ناتج من توسع الحلقة، ويتم علاجه بإصلاح الصمام في أثناء العملية وتصغير الحلقة، وحصول أم دم في البطين الأيسر، يمكن معالجتها بالاستئصال مع تصنيع البطين الأيسر تجنباً لانثقابها أو انطلاق صمات خثرية منها؛ وحدوث فتحة بين البطينين ناتجة من تموّت الجزء البعيد من الحاجز بين البطينين يمكن إغلاقها بعملية اسعافية.

5 ـ عمليات أورام القلب: الأورام الانتقالية (الثانوية) هي الأكثر شيوعاً في القلب وتنشأ من الرئة أو الثدي أو من أورام غرنية لمفية أو دموية، وتشخص عادة بعد ظهور انصباب تاموري مدمى، وهي غير قابلة للشفاء.

أما الأورام البدئية فهي إما خبيثة (وهي نادرة وأكثرها شيوعاً الأورام الغرنية العضلية المخططة)، أو سليمة (وأكثرها شيوعاً المخاطوم، أو الورم المخاطي myxoma) الذي ينشأ من خلايا أولية في النسج تحت الشغاف. ويصادف هذا الورم مرة أو مرتين سنوياً في أي مركز فعال لجراحة القلب، ويصيب النساء أكثر من الرجال، ويتشكل في الأذين الأيسر في ثلاثة أرباع الحالات، وفي الأذين الأيمن في الربع الآخر، وقد يصادف نادراً في أحد البطينين. ويشخص هذا الورم (كبقية الأورام) بتخطيط صدى القلب، ويعالج بالاستئصال الجراحي بشروط القلب المفتوح، وبنتائج ممتازة.

سـامي القباني

 الموضوعات ذات الصلة:

 

القلب (تخطيط كهربائية ـ) ـ القلب (زرع ـ) ـ القلب (فحص ـ) ـ القلب (قصورات ـ).

 

 مراجع للاستزادة:

 

- JW. KIRKLIN, BARRATT - BOYES BG., Cardiac Surgery, Third Edition (Churchill Livingstone 2003).



رقم صفحه البحث ضمن المجلد:495